Verwandte von Patienten mit kolorektalem Karzinom

Verwandte ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder)von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom haben ein 2-3 fach erhöhtes Risiko, ebenfalls an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.
Verwandte zweiten Grades (Großeltern, Geschwister der Eltern, Enkel)haben ein gering erhöhtes Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.

Verwandte von Patienten mit kolorektalem Adenom (Polyp)

Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen ein kolorektales Adenom vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurde, haben ein im Mittel etwa 2-fach erhöhtes Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken.

Patienten mit kolorektalen Adenomen

Jedes histologisch nachgewiesene Adenom stellt ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom dar. Dies gilt insbesondere für

• multiple (> 3) Adenome
• große (> 1cm) Adenome

Vorsorgeempfehlung

Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Adenom sollten in einem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten liegt, erstmals komplett koloskopiert werden, spätestens im Alter von 50 Jahren. Die Koloskopie sollte mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.

Monogen erbliche kolorektale Karzinome sind selten (weniger als 5 % aller kolorektalen Karzinome). Die Diagnose hat erhebliche Konsequenzen für die Patienten und ihre Verwandten. Im Verdachtsfall sollte ein erfahrenes Zentrum kontaktiert werden.
Eine molekulargenetische Diagnostik bei erkrankten Patienten dient der Diagnosesicherung und ermöglicht die vorhersagende Testung von Familienangehörigen.
Neben einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome haben alle Patienten und Risikopersonen dieser Gruppe ein zusätzlich erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen an anderen Körperorganen.
Aufgrund des autosomal-dominanten Erbganges haben erstgradig Verwandte von Betroffenen ein 50%iges Risiko diese genetische Disposition ebenfalls geerbt zu haben. Eine vorhersagende genetische Testung bei diesen gesunden Risikopersonen muss den Richtlinien entsprechend an eine genetische Beratung gebunden sein und kann nur erfolgen, wenn eine zweifelsfrei veränderte Keimbahnmutation bei einem erkrankten Familienmitglied nachgewiesen wurde.
Weiteres unter :
FAP - Familiäre adenomatöse Polyposis
AAPC - Attenuierte familiäre adenomatöse Polyposis
LYNCH-Syndrom - Hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom
Hamartomatöse Polyposis-Syndrome

Eine FAP ist durch das Vorhandensein vonmehr als 100 kolorektalen Adenomencharakterisiert. Die Polypenbildung beginnt meist in der zweiten Lebensdekade. Aufgrund der Vielzahl der Adenome beträgt dasKarzinomrisiko nahezu 100%.
Die Mehrzahl der Patienten entwickelt darüber hinaus weitere Adenome im Dünndarm und Magenbereich. Klinisch am bedeutsamsten sind Zwölffingerdarmadenome und Papillenadenome ( an der Mündungsstelle des Gallen- b.z.w. Bauchspeicheldrüsenganges), die in etwa 75% aller Patienten auftreten und als Präkanzerose (Vorstufe zu einem bösartigen Tumor) anzusehen sind. Weitaus weniger häufig sind Magenadenome mit einer Häufigkeit von < 10% der Patienten mit FAP.

Vorsorgeempfehlung:

Verwandte eines FAP-Patienten, die aufgrund des autosomal dominanten Erbganges als Mutationsträger in Betracht kommen, werden als Risikopersonen bezeichnet. Bei diesen sollte ab dem 10. Lebensjahr im Anschluß an eine humangenetische Beratung der Familie eine genetische Diagnostik durchgeführt werden.Wurde die Mutation bei Risikopersonen (Kinder von einem Elternteil mit FAP oder Geschwister von FAP-Patienten) ausgeschlossen, ist eine gesonderte Vorsorge nicht mehr notwendig.Risikopersonen, bei denen die Mutation bestätigt oder nicht ausgeschlossen werden konnte, sollten spätestens ab dem 10. Lebensjahr jährlich rekto-sigmoidoskopiert werden. Bei Nachweis von Adenomen muss eine komplette Koloskopie erfolgen und bis zur Proktokolektomie jährlich wiederholt werden.
Bei der klassischen FAP werden immer auch Polypen im Rektum und Sigma beobachtet. Sind Rektumpolypen nachgewiesen worden, so können im übrigen Dickdarm weitere Adenome oder sogar Karzinome vorhanden sein. In diesem Falle schließt sich kurzfristig eine komplette Koloskopie an, die, je nach Befund, in mindestens jährlichen Abständen wiederholt werden sollte. In Familien, in denen eine genetische Testung nicht durchgeführt wurde oder nicht aussagekräftig war, ist allen Risikopersonen die endoskopische Vorsorge ab dem 10. Lebensjahr zu empfehlen. Bei bestimmten Mutationen, früher Karzinommanifestation in der Familie oder assoziierten Symptomen, ist der Beginn der Vorsorge bereits zu einem früheren Zeitpunkt in Erwägung zu ziehen.
Eine "Magenspiegelung" (ÖGD) mit besonderer Inspektion der Papillenregion sollte spätestens ab dem 30. Lebensjahr alle drei Jahre durchgeführt werden. Das Intervall sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad vorhandener Adenome auf bis zu einem Jahr verkürzt werden.
Weitere Tumorerkrankungen außerhalb des Dickdarms müssen bei der Vorsorge beachtet werden. Es sollte daher eine jährliche Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes und der Schilddrüse ab dem 10. Lebensjahr erfolgen.

Therapieempfehlung:

Patienten mit klassischer FAP sollten vorsorglich - wann immer möglich kontinenzerhaltend - proktokolektomiert (Operative Entfernung des gesamten Dickdarms) werden, wenn vertretbar erst nach Abschluß der Pubertät.
Nach einer Operation ist eine jährliche Spiegelung des Dünndarmreservoirs (Pouchoskopie), bei Patienten mit erhaltenem Rektumstumpf eine Rektoskopie alle 4 Monate erforderlich.
Die rechtzeitige Proktokolektomie ist zur Verhinderung des kolorektalen Karzinoms entscheidend. Als Orientierung ist ein Operationszeitpunkt zwischen Abschluss der Pubertät und dem 20. Lebensjahr für eine prophylaktische Proktokolektomie anzustreben. Der OP-Zeitpunkt muss sich jedoch individuell nach Alter, Anamnese und endoskopischem/histologischem Befund (Zahl der Polypen und Dysplasiegrad) richten. Nach der Beobachtung zum natürlichen Verlauf der FAP entsteht das Karzinom im Median im 36. Lebensjahr. Wird bei der Operation der Mastdarm belassen, so beträgt das Risiko der Entstehung eines Rektumstumpfkarzinoms ca. 13% nach 25 Jahren, während die Langzeitprognose nach IPAA (ileo-pouchanaler Anastomose) bessere Langzeitergebnisse hinsichtlich der Karzinomprophylaxe aufweist. Aus diesem Grunde wird bei der klassischen FAP die Proktokolektomie mit IPAA empfohlen. Die Operation sollte in entsprechend erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Die Durchführung einer Proktokolektomie mit endständigem Ileostoma (künstlicher Dünndarmausgang) kann heute größtenteils vermieden werden.

Die attenuierte FAP (AAPC) ist von dem Krankheitsbild der typischen familiären adenomatösen Polyposis abzugrenzen. Auch hier besteht ein sehr hohes Risiko für ein kolorektales Karzinom, wobei sich Polypen und Karzinome bei den Anlageträgern meist später und häufig im rechtsseitigen Dickdarm entwickeln.
Anders als bei FAP entstehen bei der AAPC typischerweise weniger als 100 kolorektale Adenome.

Empfehlung:

Ein Patient mit einer attenuierten FAP sollte in Abhängigkeit von Alter, Polypenzahl und histologischem Befund therapiert werden. Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Polyposis ist eine Kolektomie (Entfernung des Dickdarms) angezeigt. Patienten, die nicht kolektomiert sind, müssen zeitlebens jedes Jahr koloskopiert werden.
Risikopersonen aus Familien mit attenuierter FAP sollten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 15 Jahren erstmals koloskopiert werden. Finden sich keine Polypen, sollten diese Personen ab dem 20. Lebensjahr jährlich koloskopiert werden. Die Polypen sind häufig im rechtsseitigen Kolon lokalisiert. Aus diesem Grunde muss eine komplette Koloskopie zur Früherkennung durchgeführt werden. Da Krebserkrankungen außerhalb des Dickdarms genau wie bei der klassischen FAP auftreten können, gelten diesbzgl. die Empfehlungen für die klassische FAP. Bis zu welchem Alter Vorsorgeuntersuchungen bei Risikopersonen mit unauffälligem endoskopischen Befund fortgeführt werden sollen, ist aufgrund der bisherigen Untersuchungsergebnisse derzeit unklar.

Das LYNCH-Syndrom wird nach anamnestischen Kriterien definiert (Amsterdam-I- und -II-Kriterien, s. Tab. 1). Um weitere Risikopersonen zu identifizieren, werden auch die Bethesda-Kriterien herangezogen (Tab. 2 Bethesda). Mutationsträger haben ein sehr hohes Risiko, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln (bis 80%). Dies gilt vermindert auch für Krebserkrankungen außerhalb des Dickdarms wie Gebärmutter-, Eierstock-, Magen- und Dünndarmkarzinome sowie Krazinome der Harnwege (Niere, Harnleiter, Blase).

Personen, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen oder eines der Bethesda-Kriterien mit Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität (MSI, spezielle genetische Untersuchung von Tumorgewebe oder Blut)) und deren Verwandte, die aufgrund des Erbganges als Mutationsträger in Betracht kommen, sind Risikopersonen für das LYNCH-Syndrom.

Eine Mikrosatelliteninstabilität lässt sich bei etwa 80 bis 90% der Tumorgewebe von Patienten, die den AmsterdamI/II-Kriterien entsprechen, nachweisen.

Das allgemeine Tumorrisiko von LYNCH-Syndrom-Anlageträgern wird mit 80 bis 90% angegeben, wobei das Kolorektale Karzinom (KRK) die mit Abstand häufigste Tumorform darstellt. Kolorektale Karzinome treten im Rahmen eines LYNCH-Synroms im Mittel im 44. Lebensjahr auf, vor dem 25. Lebensjahr sind kolorektale Karzinome sehr selten. Das kumulative Lebenszeitrisiko eines LYNCH-Syndrom-Anlageträgers für ein KRK beträgt 60 bis 80%.

Empfehlung:

Risikopersonen ist ab dem 18. Lebensjahr eine genetische Beratung zu empfehlen. Sobald die krankheitsverursachende Mutation in der betreffenden Familie bekannt ist, sollte diese bei den Risikopersonen untersucht werden.Wenn die krankheitsverursachende Mutation bei einer Risikoperson ausgeschlossen wurde, gelten die allgemeinen Krebsvorsorgemaßnahmen.

Risikopersonen für ein LYNCH-Syndrom sollten ab dem 25. Lebensjahr jährlich komplett koloskopiert werden, in jedem Fall 5 Jahre vor dem niedrigsten Erkrankungsalter in der Familie.

Kolonkarzinome bei LYNCH-Syndrom-Patienten treten im Median im 44. Lebensjahr auf. Mehr als 50 % dieser Karzinome befinden sich im rechtsseitigen Kolon. Aus diesem Grunde reicht eine Rektoskopie bzw. Rektosigmoidoskopie als Vorsorgeuntersuchung nicht aus.

Bei weiblichen Risikopersonen und Mutationsträgerinnen sollte ab dem 25. Lebensjahr zusätzlich zur jährlichen gynäkologischen Untersuchung ein vaginaler Ultraschall im Hinblick auf Gebärmutter- und Eierstockkarzinome durchgeführt werden.

Wenn in der Familie ein Magenkarzinom aufgetreten ist, sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich eine Magenspiegelung (ÖGD) vorgenommen werden.

Bei allen Risikopersonen und Mutationsträgern sollte ab dem 25. Lebensjahr zusätzlich eine jährliche Ultraschalluntersuchung der Oberbauchorgane durchgeführt werden.

Die koloskopische Überwachung des Patienten nach operativer Therapie des LYNCH-Syndroms muss zusätzlich zur üblichen Nachsorge auch weiterhin nach dem gleichen Muster wie vor der Operation fortgesetzt werden.
Da durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen Karzinome bei fast allen Patienten in einem frühen Stadium (Stadium UICC I/II) oder sogar als prämaligne Adenome entdeckt werden, kann eine prophylaktische Kolektomie bzw. Proktokolektomie derzeit nicht empfohlen werden.

Bei Nachweis eines Karzinoms werden die Patienten nach tumorchirurgischen Gesichtspunkten operiert. Das Risiko eines kolorektalen Karzinoms im verbliebenen Dickdarm und das Risiko von Tumoren außerhalb des Dickdarms bleibt jedoch deutlich erhöht, so dass diese Patienten einer intensiven Nachsorge zugeführt werden müssen.

Zu den hamartomatösen Polyposis-Syndromen zählen das

• Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS)
• Familiäre juvenile Polyposis coli (FJP)
• Cowden-Syndrom

Diese Erkrankungen sind sehr selten (ihr Anteil an allen KRK beträgt unter einem Promille). Anlageträger haben ein erhöhtes Risiko sowohl für kolorektale Karzinome als auch für andere Tumoren (Magen, Brustdrüse, etc.).

Empfehlung:

Aufgrund der Seltenheit der Krankheitsbilder können derzeit noch keine generellen Überwachungsempfehlungen gegeben werden. Die meisten Studien sind retrospektiv und umfassen kleine Fallzahlen. Nach diesen Studien ist das relative Risiko eines Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom zur Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms deutlich gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht. Darüber hinaus ist das Risiko für eine Reihe von weiteren Tumoren signifikant erhöht.
Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes sollten diese Patienten in enger Abstimmung mit erfahrenen Zentren behandelt werden. Neben der intestinalen und extraintestinalen Karzinomfrüherkennung steht jedoch auch insbesondere die Vermeidung und rechtzeitige Erkennung gutartiger intestinaler Komplikationen wie Blutung, Anämie, Obstruktion und Invagination von Polypen bereits in jungen Jahren im Vordergrund.
Aus diesem Grund sollte eine bildgebende Diagnostik des gesamten Gastrointestinaltraktes bereits ab dem etwa 10. Lebensjahr erfolgen.

• Entzündung der Schleimhaut
• vom Mastdarm zum Dünndarm hin fortschreitend
• befällt nur den Mast- und Dickdarm
• schubweiser Verlauf
• Symptome: blutig-breiige Durchfälle

Patienten mit Colitis ulcerosa weisen ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom auf. Das Risiko ist abhängig von Ausdehnung, Manifestationsalter und Dauer der Erkrankung sowie dem Vorhandensein einer primär sklerosierenden Cholangitis.

In einer Meta-Analyse betrug das kumulative Karzinomrisiko bei Pancolitis 2 % nach 10 Jahren, 9 % nach 20 Jahren und 18 % nach 30 Jahren. Eine weitere Meta-Analyse konnte die Bedeutung der primär sklerosierenden Cholangitis als Risikofaktor für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms bei Colitis ulcerosa Patienten bestätigen.

Empfehlung:

Aminosalicylate können zur Vorbeugung des kolorektalen Karzinoms bei Colitis ulcerosa eingesetzt werden.

In mehreren Fall-Kontrollstudien ging eine 5-ASA Therapie mit einer gesenkten Karzinomentstehung einher. In einer Kohortenstudie war das Risiko ein KRK zu entwickeln für Patienten mit langjähriger Aminosalicylattherapie signifikant verringert. Eine Dauergabe von Aminosalicylaten scheint demnach das KRK-Risiko zu senken. Eine Fortführung der Aminosalicylattherapie zur Karzinomprophylaxe sollte mit dem Patienten individuell anhand vorliegender Risikofaktoren besprochen werden. Sie ersetzt nicht die Notwendigkeit einer regelmäßigen endoskopischen Überwachung.

Bei Patienten mit Pancolitis ulcerosa, die > 8 Jahre besteht, oder linksseitiger Colitis, die > 15 Jahre besteht, soll eine komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien (mindestens 4 Biopsien alle 10 cm) jährlich erfolgen.

Bei eindeutiger und durch eine unabhängige zweite Pathologenbefundung bestätigter hochgradiger intraepithelialer Neoplasie in flacher nicht entzündeter Schleimhaut ist dem Patienten die elektive, kontinenzerhaltende Proktokolektomie (kontinenzerhaltende, vollständige Dick- und Mastdarmentfernung) zu empfehlen.

Beim Vorliegen von einzelnen intraepithelialen Neoplasien in adenomartigen Arealen erscheint bei fehlendem Nachweis von synchronen intraepithelialen Neoplasien in der umgebenden Mukosa eine Abtragung und engmaschige endoskopische Nachkontrolle ausreichend.

Nach Proktokolektomie ist die Entwicklung von intraepithelialen Neoplasien bis hin zum Karzinom im Bereich des Pouches vereinzelt beschrieben. Diese stellten die Grundlage für die Empfehlung einer regelmäßigen Pouchoskopie mit Biopsieentnahme dar.

• bevorzugt letzter Teil des Dünndarms (terminales Ileum) betroffen
• gesamter Magen-Darm-Trakt kann betroffen sein
• segmentaler, diskontinuierlicher Befall
• häufig Fisteln am After
• Symptome: krampfartige Bauchschmerzen mit Durchfällen, meist ohne Blutbeimengungen

Beim Morbus Crohn ist ebenfalls von einem erhöhten kolorektalen Karzinom-Risiko auszugehen, dieses ist jedoch im Vergleich zur Colitis ulcerosa noch unzureichend charakterisiert, möglicherweise aber geringer. Es besteht ein erhöhtes Dünndarmkarzinomrisiko.

Empfehlung:

Für Patienten mit Morbus Crohn kann zur Zeit keine generelle Empfehlung zur endoskopischen Überwachung gegeben werden. Die Notwendigkeit von Vorsorgekoloskopien sollte individuell besprochen werden.

Ein erhöhtes kolorektales Karzinom-Risiko auf dem Boden anderer entzündlicher Dickdarmerkrankungen ist nicht belegt.